Densité des os : quand l’écart par rapport à la moyenne (celle des femmes de 20 à 29 ans)  est de -2,5 et plus, il faut diagnostiquer une ostéoporose, quand il se situe entre -1 et -2,5, il faut diagnostiquer une sorte de pré ostéoporose appelée ostéopénie.

 Voici la science médicale telle que l’a fondée Claude Bernard au dix-neuvième siècle. Le rêve de ce physiologiste était d’élever sa science au rang de la physique, science qui à l’époque et encore aujourd’hui servait de modèle à toutes les autres. Il s’agissait en l’occurrence de la physique de Newton, dont les lois, universelles, ne changent ni selon le temps ni selon le lieu. On doit à Claude Bernard un classique de la philosophie des sciences : l’introduction à l’étude de la médecine expérimentale dans lequel il expose la méthode à suivre pour tirer de l’observation du vivant des lois universelles à tous égards semblables à celles que Newton a tirées de son observation de la nature inanimée.

 Entre le normal et le pathologique, disait-il, n’y a que des différences quantitatives, des plus ou des moins par rapport à une moyenne. Claude Bernard a lui-même étudié le métabolisme du sucre dans le sang. Le taux normal de sucre chez une personne à jeun se situe entre 70mg et 100mg par décilitre de sang; au-dessus c’est l’hyperglycémie, en dessous c’est l’hypoglycémie. Aujourd’hui le seuil à partir duquel une personne est déclarée diabétique est de126 mg; il était avant 1997 de 140 mg.

 Si l’on peut ainsi modifier le seuil, plus ou moins arbitrairement, par contre, la moyenne qui est aussi la norme, elle, ne change pas. Il n’y a pratiquement pas de limites au nombre de mesures semblables que l’on peut faire : taux de tel ou tel minéral, de l’eau, de la pression du sang, de tel type de cellules, de telle hormone. Dans chaque cas, il y a maladie, pathologie, à partir d’un écart déterminé. Dans chaque cas, aussi le traitement consiste à revenir à la moyenne.

 Ce qui revient à dire que c’est toujours par rapport aux autres qu'on est déclaré malade dans cette médecine basée sur l’hypothèse que le corps est, comme l’univers newtonien, une machine. Il s’ensuit aussi que c’est en redevenant semblable aux autres, par conformisme en quelque sorte, qu'on recouvre la santé. Napoléon, dont le pouls était de 40 alors que la normale est de 70, a-t-il donc été malade toute sa vie? Dans la logique de la médecine expérimentale de Claude Bernard, il faut répondre oui. Malade sans le savoir et tout en conduisant ses armées d’un bout à l’autre de l’Europe. Le docteur Knock (dans la pièce de Jules Romain) pour qui «le bien portant est un malade qui s’ignore» était un parfait disciple de Claude Bernard.

 Notons au passage que cette médecine est une invitation à la médicalisation et à l’hétéronomie. Sans nier que l’organisme puisse revenir de lui-même à l’équilibre, les disciples de Claude Bernard, en raison même de leur conception de la normalité, auront plus tendance à miser sur l’intervention extérieure qu'à faire confiance au pouvoir curatif de la nature; ils seront aussi portés à négliger l’organisme dans son ensemble pour ne s’intéresser qu'à ses éléments constitutifs isolés. On reconnaît là les excès de la médecine actuelle. Cette médecine ne soigne pas des individus, mais des représentants de l’espèce.

 

Anomalie et pathologie

Comprendre la notion d'anomalie nous aidera à mieux comprendre la maladie et le normal. «L’anomalie, écrit Canguilhem c’est le fait de la variation individuelle.[…]Mais diversité n’est pas maladie. L’anomal, ce n’est pas le pathologique. Pathologique implique pathos, sentiment direct et concret de souffrance et d’impuissance, sentiment de vie contrariée.» [1]

 L’ensemble de l’organisme est ainsi réhabilité. Le sentiment dont il est question ici c’est l’ensemble de l’organisme qui l’éprouve, même quand la douleur est bien localisée. Par cette prise de conscience, l’organisme s’engage dans un processus de guérison tout simplement parce que le retour à la normale (qui ne se confond pas toujours avec le retour à la moyenne statistique), est l’une des caractéristiques du vivant. Ce dernier, précise Canguilhem, oscille entre deux états qualitatifs, l’un positif, qu'on peut appeler la santé, l’autre négatif qui est la maladie. Il y a, dit Canguilhem, polarité entre ces deux états.[2] Entendons par là que lorsqu’apparaît la maladie, le pendule intérieur est attiré par la santé, comme un canard est attiré par l’eau de l’étang. Encore une fois, ne craignons pas de le répéter, être attiré par la santé ce n’est pas revenir à l’équilibre statistique comme par un mécanisme d’horlogerie, c’est revenir à un sentiment positif d’une manière que l’on pourrait qualifier de créatrice. Les organes sont polyvalents. Si un organe ne revient pas à la moyenne statistique, un ou plusieurs autres organes rempliront une partie de ses fonctions à sa place. Si un humain peut sans tomber malade se nourrir uniquement de pommes de terre pendant un an, cela signifie que son organisme secrète à partir de la pomme de terre les substances dont il a besoin mais qui n’existent pas telles quelles dans la pomme de terre. On tombe souvent malade quand on atterrit dans une ville comme La Paz en Bolivie quelques heures après avoir quitté le niveau de la mer, mais il suffit de se reposer un peu pour revenir à la santé. Le vivant est normatif, il institue sa norme. Devant un défi, comme ici la rareté de l’oxygène, il redistribue les rôles dans son théâtre intérieur.

 On aura noté que le sentiment de santé et de maladie qu'éprouve la personne est indissociable de l’environnement dans lequel elle se trouve, ce qui veut dire qu'on ne peut interpréter correctement ledit sentiment sans tenir compte de l’environnement. Autre différence par rapport au modèle mécaniste de Claude Bernard, lequel ignore aussi bien la personne et ses sentiments que l’environnement. Dans un cas, la maladie est le fait d’un organisme qui ne peut s’adapter à un environnement, dans l’autre elle est un manque d’huile dans un rouage.

 On comprend pourquoi notre médecine officielle, encore dans l’ornière tracée par Claude Bernard, fait si peu de cas de l’environnement. Aux yeux de Canguilhem, c’est la vie elle-même qui a enseigné la médecine aux hommes, ce qui est manifeste dans la médecine hippocratique où tout l’art consiste d’abord à ne pas nuire (primum non nocere) à la puissance médicatrice de la nature. Hippocrate pratiquait ce qu'on appelle aujourd’hui le bio mimétisme. Mais à partir de Claude Bernard, poursuit Canguilhem, l’homme a voulu prendre en charge l’imparfaite nature pour la conduire à la perfection de la machine, avec le résultat que lorsqu’on prétend pratiquer la médecine naturelle aujourd’hui, on le fait trop souvent en imitant les procédés de la médecine de laboratoire.

 Le point de départ et le point d’arrivée pour Canguilhem c’est le sentiment de l’individu, ce qui soit dit en passant élimine le concept de maladie imaginaire. Si je me sens malade, même sans écarts par rapport à une norme, je suis malade. Je peux être conforme à la moyenne, c’est-à-dire aux autres, mais avec des écarts par rapport à moi-même, écarts mystérieux jusqu’à preuve du contraire, jusqu’à ce qu'on les élucide, mais ils disparaitront le plus souvent sans avoir été élucidés.

 À ce propos, on trouvera en annexe l’une des plus belles pages du livre de Canguilhem. Il n’est pas étonnant qu’elle lui ait été inspirée par Sigerist, ce grand historien de la médecine parce qu'elle porte sur la maladie dans ses rapports avec l’histoire des individus :

 «La médecine peut-elle encore être considérée comme une science dans ces conditions? Elle est aux yeux de Canguilhem l’art du vivant. N’en concluons pas que ce médecin du vingtième siècle n’avait que mépris pour les tests et les diagnostics obtenus par comparaison avec les autres, de même que pour les traitements efficaces issus de la médecine expérimentale. Il précise lui-même sa pensée : «On est donc malade non seulement par rapport aux autres mais par rapport à soi.»[3]

 Dire que la médecine est l’art du vivant n’équivaut pas à dire qu'elle est irrationnelle. La rationalité a sa place dans l’art bien compris : elle consiste à faire bon usage des techniques dans un contexte approprié, mais sans jamais se laisser intimider par elles. Le pilote est supérieur à son avion. Ce n’est pas parce qu'il existe un coûteux appareil pour mesurer la densité des os qu'il faut contraindre à y avoir recours des personnes qui ne sont nullement malades de la fragilité de leurs os. La même rationalité incitera le praticien à proscrire les médicaments et les traitements dont l’efficacité est infinitésimale et l’inefficience abyssale. C’est le cas des statines (voir l'article Médicaments...) et d'un nouveau médicament contre le cancer qui coûte 10 000 $ par mois et ne procure qu'un mois et demi de durée supplémentaire à ses victimes!

Paradoxalement, la science censée être l’ultime expression de la rationalité a assuré en médecine le triomphe d’une véritable manie de la mesure et de la statistique au détriment de l’exercice le plus naturel de la raison : le jugement. Traqué d’un côté par la fausse science du Big Pharma, de l’autre par la crainte des poursuites judiciaires, le médecin est un devenu un pilote qui se sent inférieur à son avion. Par un effet de boomerang, à force de tenir pour négligeable le jugement du patient, son témoignage sur lui-même, son histoire, le médecin a fini par se croire indigne de son propre jugement. Si bien que l’industrie informatique s’affaire à lui substituer une machine. C’est cela la déshumanisation de la médecine.

 La première édition du livre de Georges Canguilhem remonte à 1943. Plusieurs en concluront, avant même d'avoir pris la peine de le lire, qu'un si vieux livre ne saurait indiquer la voie de l’avenir. Ils auraient intérêt à lire Marie Gérard, de l’Université de Liège, laquelle, dans un court essai disponible en ligne, fait apparaître la similitude entre les intuitions de Canguilhem sur l’évolution et celles encore toutes chaudes de Stephen Jay Gould.

 Il se trouve aussi que les vues Canguilhem rejoignent celles de René Dubos, lequel appelle «adaptation» ou mieux encore «adaptation créatrice» ce que Canguilhem appelle «l’aptitude du vivant à instituer sa norme». Dubos appelle aussi au dépassement des thèses de Claude Bernard sur l’équilibre du milieu interne et de Cannon sur l’homéostase : «Toutefois, l'homéostase n'est qu'une idée abstraite. Les êtres vivants ne reviennent jamais exactement à leur état de départ, après avoir réagi à un stimulus. L'éventail de variations compatible avec leur survie, et le seuil au-delà duquel les mécanismes correcteurs doivent entrer en jeu sont des données tout aussi importantes, pour la définition de l'organisme, que celles qui énoncent son état idéal de constance interne. Il est exact, bien entendu, que les mécanismes régulateurs insérés dans tout l'organisme vivant constituent les organes de ce que Cannon a appelé la «sagesse du corps ». Mais l'expression la plus courante de cette sagesse est moins le maintien d'une constance absolue du milieu intérieur que la sélection, pour chaque cas qui se présente, d'une certaine réponse, parmi plusieurs possibilités s'offrant à l'organisme.» [4]

Tenir compte du milieu (l’environnement) et tenir compte du sujet : une même orientation selon Canguilhem et selon Dubos, orientation dont la médecine dominante s’est éloignée pour ne se soucier que des lois universelles de la physiologie en laboratoire. Cet avertissement formulé par Dubos, il y a plus de cinquante ans, n’a pas encore été entendu :

 « La science médicale doit reconsidérer quelques-uns des postulats à partir desquels elle décide de l'importance relative de diverses questions, et cesser de s'intéresser uniquement aux unités et réactions élémentaires, pour s'occuper un peu plus de la façon dont l'homme réagit aux menaces qu'il rencontre dans le monde. Pour traiter de ces problèmes, les institutions médicales devront cesser d'être esclaves d'une tradition scientifique dont les origines remontent au XVIIe siècle. Elles devront renoncer à la sécurité d'un avenir construit sur les suites logiques du passé au profit des incertitudes d'un avenir délibérément choisi, tel que la médecine de l'organisme et du milieu finisse par bénéficier de sa part légitime d'attention. Ce choix, il est vrai, comporte certains risques. « Prendre des risques crée l'angoisse, écrit Kierkegaard, mais ne pas en prendre c'est se perdre soi-même. » Ce qui pourrait être perdu ici, c'est le lien entre la médecine et la santé des populations.»[5]

 

 

Annexe

MALADIE, GUÉRISON, SANTÉ

 

 «En distinguant anomalie et état pathologique, variété biologique et valeur vitale négative, on a en somme délégué au vivant lui-même, considéré dans sa polarité dynamique, le soin de distinguer où commence la maladie. C'est dire qu'en matière de normes biologiques c'est toujours à l'individu qu'il faut se référer parce que tel individu peut se trouver, comme dit Goldstein, « à la hauteur des devoirs qui résultent du milieu qui lui est propre » [46, 265], dans des conditions organiques qui seraient inadéquates à ces devoirs chez tel autre individu. Goldstein affirme, exactement comme Laugier, qu'une moyenne, statistiquement obtenue, ne permet pas de décider si tel individu, présent devant nous, est normal ou non. Nous ne pouvons pas partir d'elle pour nous acquitter de notre devoir médical envers l'individu. S'agissant d'une norme supra-individuelle, il est impossible de déterminer 1' « être malade » (Kranksein) quant au contenu. Mais cela est parfaitement possible pour une norme individuelle. 

Sigerist insiste de même sur la relativité individuelle du normal biologique. Si l'on en croit la tradition, Napoléon aurait eu un pouls à 40, même en ses jours de santé ! Si donc, avec quarante contractions à la minute, un organisme suffit aux exigences qui lui sont posées, c'est qu'il est sain, et le nombre de quarante pulsations, quoique vraiment aberrant par rapport au nombre moyen de soixante-dix pulsations, est normal pour cet organisme (1). « Il ne faudra donc pas, conclut Sigerist, se contenter d'établir la comparaison avec une norme résultant de la moyenne, mais pour autant qu'il sera possible, avec les conditions de l'individu examiné »

 Si donc le normal n'a pas la rigidité d'un fait de contrainte collective mais la souplesse d'une norme qui se transforme dans sa relation à des conditions individuelles, il est clair que la frontière entre le normal et le pathologique devient imprécise. Mais cela ne nous ramène nullement à la continuité d'un normal et d'un pathologique identiques en essence, aux variations quantitatives près, à une relativité de la santé et de la maladie assez confuse pour qu'on ignore où finit la santé et où commence la maladie. La frontière entre le normal et le pathologique est, imprécise pour des individus multiples considérés simultanément, mais elle est parfaitement précise pour un seul et même individu considéré successivement. Ce qui est normal, pour "être" normatif dans des conditions données peut devenir pathologique dans une autre situation, s'il se maintient identique à soi. De cette transformation c'est l'individu qui est juge parce que c'est lui qui en pâtit, au moment même où il se sent inférieur aux tâches que la situation nouvelle lui propose.
 

Telle bonne d'enfants, qui s'acquitte parfaitement des devoirs de sa charge, n'est informée de son hypotension que par les troubles neuro-végétatifs qu'elle éprouve, le jour où elle est emmenée en villégiature à la montagne. Or nul n'est tenu, sans doute, de vivre en altitude. Mais c'est être supérieur que de pouvoir le faire, car cela peut devenir à un moment inévitable. Une norme de vie est supérieure à une autre lorsqu'elle comporte ce que cette dernière permet et ce qu'elle interdit. Mais, dans des situations différentes, il y a des normes différentes et qui, en tant que différentes, se valent toutes. Elles sont toutes normales par là. Dans cet ordre d'idées, Goldstein accorde grande attention aux expériences de sympathectomie réalisées par Cannon et ses collaborateurs sur des animaux. Ces animaux, dont la thermorégulation a perdu toute sa souplesse habituelle, incapables de lutter pour leur nourriture ou contre leurs ennemis, ne sont normaux que dans l'ambiance d'un laboratoire où ils sont à l'abri des variations brutales et des exigences soudaines de l'adaptation au milieu [46, 276-77']. Ce normal n'est pourtant pas dit vraiment normal. Car il est normal, pour le vivant non domestiqué et non expérimentalement préparé, de vivre dans un milieu où des fluctuations et des événements nouveaux sont possibles.

(1) Ce chiffre de 40 pulsations paraît moins extraordinaire que l'exemple de Sigerist ne le donne à entendre, lorsqu'on connaît l'influence sur le rythme cardiaque de l'entraînement sportif. Le pouls diminue de fréquence avec les progrès de l'entraînement. Cette diminution est plus accusée chez un sujet de 30 ans que chez un sujet de 20 ans. Elle dépend aussi du genre de sport pratiqué. Chez un rameur, un pouls de 40 est un indice de très bonne forme. Si le pouls tombe au-dessous de 40, on parle de surentraînement. [6]